Психотерапевтическая помощь несовершеннолетним с признаками зависимости от интернета

Программа психотерапевтической помощи несовершеннолетним, обнаруживающим признаки зависимости от интернета и мобильных устройств

Зависимость от персонального компьютера, игр, интернета и мобильных устройств, обеспечивающих доступ к нему (Internet addiction, videogaming addiction, smartphone addiction, etc.), известна научному сообществу более 20 лет. Международные базы данных научных публикаций ежегодно пополняются тысячами статей [1, 2], посвященных разработке критериев зависимости, определению клинических границ ее отдельных вариантов, клиническим описани-ям отдельных типичных и казуистических случаев и, разумеется, подходами к фармакологической и психотерапевтической помощи [3]. Год от года у специалистов, занимающихся исследованиями, ме-няются приоритеты. Так, например, если несколь-ко лет назад среди препаратов, рекомендуемых для купирования влечения к сетевой активности доминировали антидепрессанты группы СИОЗС – эсциталопрам, флувоксамин и сертралин [6], то в последние годы их место прочно заняли бупро-пион – атипичный антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и до-фамина и амфетамины [7]. В психотерапии интер-нет-аддикции в последние годы большинство работ посвящено когнитивно-поведенческой терапии, однако встречаются работы, в которых хорошие результаты были достигнуты с использованием тренингов, семейной терапии, в военно-спортив-ных лагерях, в рамках терапии творческим само-выражением [4, 8].

Цель исследования – описание разработанно-го оригинального подхода к психотерапии детей и подростков, обнаруживающих зависимость от интернета.

Материал и методы
Исследование проведено в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» МЗ РФ на клинической базе Неврологического отделения КДЦ Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ. Исходную эмпирическую базу ис-следования составили 220 несовершеннолетних в возрасте от 9 до 17 лет (133 юноши и 97 деву-шек), обнаруживающих признаки зависимого от интернета поведения. Основными методами ис-следования были клинико-феноменологический и клинико-психопатологический, в ряде случаев для верификации психического состояния использо-вался экспериментально-психологический метод. В психотерапевтическую работу были включены 88 подростков в возрасте от 11 до 17 лет (61 юно-ша и 27 девушек). Критериями включения являлись наличие интернет-зависимости 1 или 2 стадии (со сформированным влечением к сетевой активности и устройствам, обеспечивающим сетевой доступ, с утратой контроля за сетевой активностью, с нали-чием (у 34 подростков) признаков абстиненции, с повышением толерантности и элементами социаль-ной депривации) и отсутствие иных психических расстройств, а также согласие несовершеннолет-них и их родителей на терапию. Терапевтическая работа включала в среднем 6–8 индивидуальных встреч и групповую программу из 8 встреч. Общая продолжительность терапевтической работы с каждым участником программы составила 4 месяца.

Результаты

Психотерапевтическая работа проводилась в два этапа. На первом этапе (6–8 индивидуальных встреч) проводилось обучение несовершеннолет-них аутогенной тренировке 1 ступени (АТ-1). Хорошо зарекомендовала себя модификация АТ-1 по М.С. Лебединскому и Т.Л. Бортник с рядом из-менений. Занятия продолжались по 1 ч, 1 раз в неделю. Во время каждого занятия совместно с врачом проговаривается вся формула АТ-1. Между встречами с врачом дети ежедневно занимаются самостоятельно. Для усиления эффекта АТ перед занятием осуществляется работа в технике дыха-тельной гимнастики «Океан» по В.В. Макарову, параллельно использовались техники мышечной релаксации, что позволяло быстрее приобретать навыки АТ. На первой встрече основное время уделялось обучению консолидации внимания и вызыванию чувства тепла и тяжести в конечно-стях и во всем теле. В качестве усиливающего компонента применяется техника прогрессивной мышечной релаксации. Вторая и третья встреча были посвящены регуляции вегетативных прояв-лений (темп дыхания, сердечный ритм). На четвертой и пятой встрече большинство подростков уже достигали состояния аутогенного погружения с высоким уровнем внутреннего контроля, актив-ной концентрацией внимания, целенаправленным, сфокусированным на аспектах своего состояния мышлением, выраженной, глубокой релаксацией. В данном состоянии становилась возможной эффективная аутосуггестия, проводящаяся с исполь-зованием структурных элементов формулы АТ-1 нейтрализирующего (направленного на влечение к ПК и мобильным устройствам) и поддерживаю-щего (направленного на сознательно выбранный ребенком тип активности) характера. На шестой-седьмой встрече в работу включались элементы АТ-2, в первую очередь визуализация образов, связанных с позитивным мировосприятием, под-ростки задавали образам вопросы экзистенци-ального характера. Последняя встреча данного этапа терапии была посвящена анализу врачом совместно с ребенком (возможно – с привлече-нием родителей) дневниковых записей, с ребен-ком, переходящим на групповой этап работы, со-ставлялся терапевтический договор (обязанности ребенка, желаемые результаты терапии). После успешного выполнения программы первого эта-па подростки включались в состав терапевтиче-ской группы. Из 88 подростков, приступивших к индивидуальной терапии, на групповой этап были переведены 74. Причины отказа от терапии (как правило, после 2–3 индивидуальных встреч) были в основном связаны с организационными пробле-мами у родителей (далеко добираться до клиники, нет возможности отпрашиваться с работы и т. д.), реже – с категорическим отказом детей проходить терапию (5 случаев).

Дети, подошедшие ко второму этапу терапии и включенные в терапевтическую группу, к этому моменту уже претерпевали существенную положи-тельную динамику. Во-первых, у них существенно сокращалось время, проведенное в работе с ПК. В ходе 1,5–2 месяцев индивидуальной терапии перед детьми ставилась задача перевода сете-вой активности с мобильного устройства на ПК. В этот же период усилиями родителей и третьих лиц (в том числе педагогов) у ребенка формиро-вались навыки альтернативного взаимодействия с компьютером (дети, за редким исключением, не владели программами, позволяющими заниматься творчеством, хобби, не знали простых алгоритмов для пользования поисковыми системами и т. д.). В среднем к концу индивидуального периода терапии дети проводили за экраном 1,5–2 ч ежедневно (это время превышает допустимое по гигиениче-ским нормам), вместо 6–8 ч в начале терапии, при-чем на игры, социальные сети приходилось не бо-лее половины этого времени. Сетевая активность контролировалась взрослыми членами семьи, внутрисемейный договор регламентировал систему положительных и отрицательных подкреп лений. Во-вторых, у детей, в силу освободившегося вре-мени, появлялись другие, не связанные с ПК занятия, в том числе творчество и спорт. В ходе живого общения со сверстниками происходила структуризация личностных запросов, своего рода «ревизия» точек аутоидентификации. Ко второй стадии терапии дети подходили со сформирован-ным запросом, они сознательно нацеливались на определенный, строго индивидуальный, личност-но определенный характер изменений.

В ходе терапевтической работы родители получали подробные инструкции, некоторые (по собственной инициативе) сами обучались АТ и вели дневники. Заинтересованное и неравнодушное от-ношение родителей приносило свои плоды – по-ведение детей, родители которых включались в терапевтическую работу, стабилизировалось быстрее, абстинентные реакции протекали мягче и были короче.

На втором этапе (8 групповых встреч) в начале каждой встречи проводился групповой сеанс АТ. Затем проводилась групповая встреча, в рамках которой участники обсуждали свое текущее со-стояние, проговаривали свои переживания, сооб-щали об успехах и неудачах лечебного процесса, отчитывались о выполнении домашних заданий.

В ходе терапии формировалась диссоциация в структуре аддиктивной личности двух «Я»: одно «Я» – слабое, зависимое от ПК, от игры, не зна-ющее альтернативных форм работы с компьюте-ром; другое «Я» – сильное, знающее цену свое-му слову, принявшее на себя ответственность, соблюдаю щее договор.

Основная задача этого этапа по сути сводилась к диссоциации «Я», в основе которой лежала трансформация «Эгосинтонической позиции» по отношению к зависимости в «Эго-дистоническую позицию», когда индивид может самостоятель-но контролировать свое влечение, сознательно контролировать свое состояние и бороться с аб-стинентной симптоматикой. Особенно важным те-рапевтическим приемом являлась заимствован-ная из практики поведенческой терапии техника десенсибилизации «insensu», мишенью работы по десенсибилизации были ситуации разлучения с персональным компьютером или мобильным устройством. После достижения состояния рассла-бления (подростки, освоившие АТ-1, легко дости-гают его за 1–2 мин) пациенты вызывали (визуа-лизировали) образы ПК, мобильного устройства, сцены игр, детали интерфейса сетевых сервисов. Главная задача на данном этапе была научиться наблюдать их без напряжения, без тревоги, без возбуждения – нейтрально и отстраненно. В слу-чае возникновения тревоги, ажитации пациент открывал глаза, снова достигал полного рассла-бления, снова визуализировал образ. В ряде слу-чаев десенсибилизации было необходимо под-вергать целый ряд значимых образов, например «компьютер – включенный компьютер – запуск игры – типичные сцены игры (их может быть не-сколько) – победа в игре». Использовались тех-ники «пресыщения» insensu. Как правило, в план работы группы включались 1–2 поведенческих тренинга, направленных на отработку навыков установления межличностных отношений. После окончания каждой групповой встречи для под-ростков и родителей проводились краткие инди-видуальные консультации в свободном режиме.

После окончания терапии в группах все без исключения подростки и их родители отмечали су-щественные позитивные изменения в состоянии. Во-первых, время, проводимое ежедневно за ком-пьютером, составляло теперь в среднем около 1 ч в день. Во-вторых, работа за компьютером ста-ла носить характер необходимой и достаточной: выполнялись в основном те действия, в которых компьютер и его ПО выполняют инструментальную роль. В-третьих, взаимодействие со сверстниками происходило теперь в режиме реального обще-ния. Кроме школы большинство детей посещали спортивные секции, клубы по интересам, многие часто ходили с друзьями в кино, на прогулки, ка-тались на велосипеде и т. д. В-четвертых, улучши-лась академическая успеваемость, появились хоб-би, со слов педагогов, улучшилось и поведение на уроках. По данным катамнеза, через полгода стойкая ремиссия сформировалась у подростков, обнаруживавших 1 стадию зависимости, в 91% (41 ребенок из 45 в данной группе) случаев, у обнаруживавших вторую стадию зависимости – в 82% случаев (24 ребенка из 29 в данной группе). Причины рецидивов – стрессовые ситуации, ссоры с друзьями и партнерами, конфликты в школе и дома, в одном случае – длительная соматическая болезнь (вынужденная изоляция).

Выводы

Таким образом, нами был разработан доступный для клинического использования и показавший высокую эффективность метод краткосрочной клинической психотерапии зависимости от ин-тернета и мобильных устройств, обеспечивающих сетевой доступ. Подобное психотерапевтическое вмешательство может быть использовано в работе с подавляющим большинством преморбидно пси-хически здоровых детей и подростков, обнаружи-вающих интернет зависимость.

Пережогин Л.О. Программа психотерапевтической помощи несовершеннолетним, обнаруживающим признаки зависимости от интернета и мобильных устройств. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 3, С. 96-99)